كليه متقاضيان واردات دام زنده موظف هستند قبل از درخواست واردات به دفتر قرنطينه نسبت به تكميل پرسشنامه سايت قرنطينه دامي بر روي سربرگ شركت اقدام و ضمن ممهور نمودن آن در سايت قرار داده و اصل آن را در زمان ارايه مدارك تحويل فرمايند.

1- نام شركت متقاضي : ...................

2- نوع دام وارداتي : ..................................

3- تعداد دام مورد تقاضا: ...........................

4- شماره و تاريخ درخواست : ..............................

5-نام مدير عامل شركت : ................................

6- آدرس دقيق ايستگاه قرنطينه : استان .................. شهر .............

روستا  ................. منطقه .................................................................

7- ظرفيت نگهداري دام در ايستگاه قرنطينه :      تعداد ....................رأس

( با احتساب حداكثر 2 متر مربع براي هر گوسفند در فضاي بسته و سرپوشيده و 4 متر براي فضاي باز و محصور شده)

8-  آيا ايستگاه قرنطينه داراي ديوار يا حصار مطمئني ميباشد؟   بلي ...... خير .......

9- آيا واحد معرفي شده داراي بناي مسقف ميباشد؟      بلي ..... خير .....

10- مساحت واحد چند مترمربع ميباشد؟ .................. مترمربع

11- مساحت فضاي غير مسقف ايستگاه ................ مترمربع و مساحت فضاي مسقف آن .................. مترمربع ميباشد.

12- آيا ايستگاه معرفي شده داراي انبار علوفه و تجهيزات لازم ميباشد ؟ 
  بلي ..... خير ......

13 آيا امكانات براي  ضدعفوني ايستگاه قرنطنيه دام پيش از ورود دامها به آن وجود دارد؟بلي ... خير ......

14-آيا محل يا جايگاه مخصوصي براي جدا سازي و نگهداري دامهاي مشكوك به بيماري ، در ايستگاه قرنطينه وجود دارد؟بلي .......    خير ......

15- ايا دالان يا راهرو مناسبي براي هدايت و معاينه دامها و پلاك گذاري در زمان قرنطينه، در واحد قرنطينه تعبيه شده است؟ بلي ......     خير ....

16- آيا در فاصله حدود 1000 متري جايگاه قرنطينه، واحد نگهداري و پرورش ساير حيوانات (علي الخصوص خوك ) وجود دارد؟ بلي ....خير......

17-آيا بخشهاي مسقف داراي پنجره با توري مناسب ميباشند؟ بلي ..... خير ......

18- آيادامها براي ورود و خروج از يك درب واحد در ايستگاه قرنطينه استفاده ميكنند يا جايگاه قرنطينه دام داراي دربهاي متعدد ميباشد؟ ...............................

19- جايگاه قرنطينه در درب ورودي داراي كداميك از امكانات و تجهيزات ذيل ميباشد؟

الف) چاله ضدعفوني                  ب) دوش مخصوص كارگران                   

ج)محل تعويض لباس كارگران       د)مواد ستروني براي شستشوي دستها

20-كداميك از امكانات زير در جايگاه قرنطينه موجود ميباشد؟

الف) لبا س كار ب) چكمه  ج) كلاه  چ ) گوشي پزشكي   ح ) دماسنج پزشكي   
د) ما سك، دستكش و ساير وسايل مورد نياز براي بررسي و معاينه دام

21- ايستگاه قرنطينه داراي مجوز قرنطينه دام صادراتي براي ايران از دامپزشكي دولتي كشور مبدأ ميباشد ؟       بلي ................         خير ...............

22- آيا محل قرنطينه داراي سكوي تخليه و بارگيري ميباشد؟ بلي ....   خير ...

23-آيا دستگاه سمپاشي براي ضدعفوني جايگاه وجود دارد ؟   بلي......    خير ....

24- آيا جايگاه حمام ضد كنه براي مبارزه با انگلهاي خارجي در محل قرنطينه وجود دارد ؟بلي ......     خير ......

25 – آيا اطاق و محل خاصي براي استقرار و انجام امور نظارت بهداشتي دامپزشك ناظر بهداشتي در محل قرنطينه وجود دارد؟ بلي ....  خير ......

26- آيا قبل از سكوي بارگيري حصاركشي جهت تجمع و كنترل دام هاي آماده بارگيري وجود دارد.؟ بلي .....        خير ......

شركت هاي ذيل متعهد ميگردند تمامي اطلاعات فوق را دقيقا تكميل نموده و در شرايط فعلي سايت در اختيار شركت وارد كننده بوده و چنانچه مطالب فوق مغاير تشخيص داده شود مجوز واردات اين شركت باطل خواهد بود و اين شركت هيچگونه اعتراضي نخواهد داشت.

نام و نام خانوادگي                  مهر و امضاي شركت وارد كننده  

نام و نام خانوادگي                   مهر و امضاي نماينده فروشنده  در ارمنستان